보건복지부(장관 정은경)는 2월 25일(수) 14시에 2026년 제4차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 이형훈 제2차관)를 개최하였다. 

 이번 위원회에서는 ▴약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안), ▴재활의료기관 수가 시범사업 중간보고, ▴의료행위 재평가 및 재분류 추진계획, ▴제2차 국민건강보험 종합계획 2026년 시행계획(안) 등을 논의하였다.

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안) >

- 사용범위확대 약제 상한금액 조정 -

 2026년 3월 1일부터 ‘임핀지주’(성분명: 더발루맙) 면역항암제의 건강보험이 확대 적용된다.

 면역항암제는 인체 면역력을 높이는 기전의 특성으로 다양한 적응증에 효과를 보이고 있다. ‘임핀지주’는 그간 비소세포폐암에 급여가 적용되어 왔으나, 이번에 담도암까지 급여범위를 확대하여 치료 보장성을 강화한다.

 최근 10년간 담도암 치료에 신규 등재된 약제가 없었으나, 이번 급여 확대를 통해 면역항암제가 급여 적용 대상에 포함되면서 환자에게 새로운 치료 대안이 마련되었다.

 이에 따라, 사용범위가 확대되는 암종에서 급여기준*에 해당하는 경우 환자 1인당 연간 투약비용은 약 1억1,893만 원에서 595만 원(본인부담 5% 적용 시) 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다.

 * 자세한 급여범위 확대 내용은 심평원 홈페이지 – 제도·정책 – 약제기준정보 – 

 복지부는 “이번 면역항암제 건강보험 적용범위 확대로 담도암 환자들의 치료 선택 폭 확대, 생존기간 연장 및 경제적 부담 경감이 기대된다”라고 밝혔다.

< 재활의료기관 수가 시범사업 중간보고 >

 정부는 회복기 집중 재활을 통해 장애를 최소화하고 조기 일상 복귀를 지원하기 위해 재활의료기관 기능을 내실화하는 수가 시범사업을 운영하고 있다.

 * 「재활의료기관 수가 시범사업」(‘17년~, ‘25.1월~ 4단계 수가 시범사업)

 지난 2월 20일 제3기 재활의료기관(‘26.3월~‘29.2월) 71개소(13,390병상)가 지정됨에 따라, 지정 기관을 대상으로 환자 맞춤형 집중 재활치료 및 지역사회 연계 지원을 위한 시범 수가를 적용한다.

 급성기 발병 또는 수술 후 집중 재활이 필요한 기능 회복 시기 환자에게 다학제 팀 기반의 맞춤형 재활치료가 충분히 제공될 수 있도록, 서비스 묶음 단위의 새로운 수가 방식*으로 보상한다.

 * 기존 재활치료(이학요법료) 중 전문성, 자원소모량이 유사한 치료행위를 묶어 15분=1단위, 최대 4시간 한도(최대 16회) 이내 집중재활치료 인정

< 회복기 재활 대상 및 입원기준 >

※ 환자군별 인정하는 기간(30일, 60일, 180일) 동안 집중재활 제공 및 입원료 체감제 미적용

 또한, 집중 재활치료 후 퇴원하는 환자 상태에 따라 재활치료 연계나 지역사회 돌봄으로 원활하게 연계될 수 있도록 지원*하고, 재택 재활치료가 필요한 환자 대상으로 방문재활**도 실시한다.

 * 통합계획관리료, 통합재활기능평가료, 지역사회연계료, 방문재활계획수립료 등

 ** 방문재활치료료 및 방문재활관리료

 제3기 재활의료기관은 2026년 3월 1일부터 시범 수가가 적용되며,「재활의료기관 4단계 수가 시범사업」이 시작된 2025년 1월 1일부터 2027년 12월까지 약 5,200억 원에서 5,800억 원*이 투입될 예정이다.

 * 지정병상수 기준 재지정/신규기관별 연평균 인상률 적용 ~ 지정기관수 기준 평균 연평균 인상률 적용 여부에 따른 소요 재정 편차

 아울러 재활의료기관 확충과 함께 회복기 재활을 내실화하기 위해 기능 회복 수준, 잔존장애 관리, 방문재활 및 지역사회 통합돌봄 연계 등 성과에 따라 차등 보상하는 방안도 도입할 계획이다.

 복지부는 “재활의료기관을 통해 맞춤형 집중재활치료부터 퇴원 이후 통합돌봄까지 지역사회 복귀 전 과정이 원활히 연계될 수 있도록 재활의료전달체계를 지속 강화해 나가겠다”라고 밝혔다.

< 의료행위 재평가 및 재분류 추진계획 >

 정부는 건강보험에 등재된 의료행위(기술)에 대한 재평가 및 재분류 체계를 정비하여 환자에게는 안전하고 유효한 의료기술을 제공하고 의료기관에는 적정 보상이 이루어질 수 있도록 사후관리체계를 마련한다.

 현재 건강보험에 등재된 의료행위(기술)는 약 7,760개 항목으로, 이 중 10% 수준인 선별급여를 제외하면 등재 이후에 안전성·유효성 및 급여 적정성 등을 재평가하는 기전이 미흡한 상황이었다.

 이에 따라 지난해 의료기술의 임상적 유용성과 가치 변화를 반영하는 의료기술재평가 제도를 법제화(’25.9월)하였으며, 평가 결과 안전성·유효성 등이 변화한 의료기술에 대한 건강보험 연계 방안을 마련할 계획이다.

 한편, 새로운 기술이나 희귀질환 진료, 소아·고난도 수술 등은 기존 등재 행위가 난이도 및 자원소모량, 기술 특성 등을 충분히 반영하지 못해 적정 보상에 한계가 있었다. 이에 따라 총괄적인 재분류 체계 구축도 함께 추진한다.

 * (기존) 4~7년 주기 상대가치 개편 또는 조정신청 등을 통한 분절적 시행 → 
   (개선) 추진체계 구성 등을 통해 정기적, 총괄적인 재분류 시행

 건강보험정책심의위원회 산하에 「의료행위 재평가 및 재분류 추진단」을 구성하여, 의료기술 재평가 결과의 건강보험 연계, 행위 분류체계 재정비를 총괄 검토·관리할 계획이다.

 복지부는 “환자치료에 유용한 의료행위(기술)는 상대가치 상시 조정과 연계하여 적정 보상이 이루어질 수 있도록 하고, 재분류를 통해 지불의 정확성을 높일 계획이다.”라면서, “의료행위 재평가를 통해 새로운 기술로 대체되거나 안전성·유효성 등이 변화한 경우에는 보상수준을 조정하거나 급여에서 제외하는 등 지속 정비해 나가겠다.”라고 밝혔다.

< 제2차 국민건강보험 종합계획(‘24~’28) 2026년 시행계획(안) >

 이번 건정심에서는 ｢제2차 국민건강보험 종합계획(’24~’28)｣의 ’26년 시행계획(안)을 심의하였다.

  2026년도 시행계획은 2024년 2월에 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 3차년도 이행계획으로서, 총 75개 세부과제의 이행상황을 점검하고 향후 추진방향을 담았다.

  * 제2차 건보 종합계획 4대 추진방향 : ▲필수의료 공급 및 정당한 보상, ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장, ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고, ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련

  특히, 이번 시행계획은 이재명 정부 출범 이후 처음 수립되는 시행계획으로, 지역‧필수‧공공의료 강화 및 건강보험의 지속가능성 등 국정과제의 핵심적인 방향성을 적극 반영하여 수립하였다.

 4대 추진방향별 세부과제의 주요 내용은 다음과 같다.

< 추진방향 1 : 필수의료 공급 및 정당한 보상 >

 ➊ 지역‧필수‧공공의료에 대한 적정한 보상을 위해 대안적 지불제도를 지속 추진한다. 

 의료수요가 감소 중인 분만‧소아 영역에 대한 보상강화를 위해 모자의료 진료협력 시범사업의 확대* 및 소아진료 지역협력체계 구축 시범사업의 본사업 전환을 검토(’26.4분기)하고,  심뇌혈관질환‧응급의료 등 필수의료 공백 대응을 위해 실시 중인 진료협력 네트워크 시범사업에 대한 사후보상을 강화한다.

 * 미참여 지역 대상 협력체계 추가 선정 및 분만취약지 산부인과 추가 참여 독려 등

 ➋ 필수의료 보상체계의 구조적 개선을 위해 비용분석에 기반한 상대가치 조정방안을 마련(’26.上)하고, 과보상 수가를 인하하여 절감한 재원으로 저보상 필수의료의 수가 인상을 추진한다(’26.下). 이를 통해 2030년까지 균형수가를 달성하는 것이 목표이다.

 ➌ 또한, 지불제도 개편과 연계하여 성과중심의 심사‧평가체계로 전환하기 위해 의료의 질과 효율성 향상을 도모하는 분석심사 선도사업의 본사업 전환을 검토하고, 연내에 의료질평가 개편안을 마련하기로 하였다.

 < 추진방향 2 : 의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 >

 ➊ 필요한 의료를 적시에 제공할 수 있는 의료전달체계 구축을 지원한다.

 복지부로 이관된 국립대병원이 필수의료 중추로서의 역할을 충실히 수행할 수 있도록 지원하고, 포괄2차 종합병원을 신규 지정 및 지원(’26.3분기)하여 지역 내 2차병원의 기능과 역량을 강화한다.

 ➋ 요양병원 등에서의 간병 부담을 완화하고 지역사회 돌봄 연계를 강화한다.

 요양병원 수가 및 환자분류체계 개선 등을 통해 요양병원의 의료기능을 강화하여 사회적 입원을 줄이고, 요양병원-지자체 시스템 연계 전국 확대(229개 지자체) 등을 통해 퇴원환자의 지역사회 연계도 강화한다.

 국민의 간병 부담 완화를 위해 요양병원 간병 급여화(본인부담률 100%→30% 내외) 방안을 검토하고, 상급종합병원 참여제한을 단계적으로 완화하는 등 간호‧간병통합서비스 개선방안도 마련(’26.上)한다.

 ➌ 지역사회 중심의 예방‧통합적 건강관리도 지속 추진한다.

 국민이 사는 지역에서 건강 상태 및 수요에 따라 필요한 관리를 지속적으로 받을 수 있도록 「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」을 추진*하고,  건강생활실천지원금제 예방형 시범 지역의 확대(50→100개, ’26.下)와 다제약물 관리사업의 참여기관 확대 및 모형 개선 등 만성질환 관리에 대한 내실화도 추진한다.

 * 참여 지자체‧의료기관 공모‧선정(‘26.上) 및 시행(’26.下) 예정

 ➍ 의료 사각지대 해소를 위해 의료안전망을 개선한다.

 중증‧희귀난치질환 치료제의 신속 등재*를 지속 지원하고, 성과평가를 토대로 제도화하는 방안도 검토한다.

  * 허가(식약처)-평가(심평원)-협상(공단) 절차 병행을 통해 신속 등재 지원(330→150일), 180일 단축

 장애인 건강주치의 시범사업에 중증장애인 대상 방문 재활서비스를 도입(’26.下)하고, 치매관리주치의 시범사업의 대상지역을 확대 추진한다.

 정신의료기관 퇴원환자에 대한 지원을 강화*하고, 마약류 중독자 치료기관 확충 및 중독치료 적정 보상 방안을 마련할 예정(’26.下)이다.

 * 병원기반 사례관리‧낮병동 관리료 시범사업(현재 각 71개소) 참여기관 추가 선정 등

 ➎ 생애주기별 의료‧건강지원을 강화한다.

 소아‧청소년 비만 개선을 고려한 범부처 국가 비만관리 종합대책 수립을 준비하고, 「2기 아동 치과주치의 시범사업(’24.7~’27.2)」을 지속 추진한다.

 생애말기 지원 강화를 위해서는 가정형 호스피스 활성화를 위한 수가를 인상*하고, 의료기관윤리위원회‧사전연명의료의향서 등록기관 등 연명의료결정제도 수행기관을 확충한다.

 * 의사‧간호사‧사회복지사의 환자 가정 방문 및 임종 돌봄, 전화상담 등 상시적 환자 관리서비스에 대한 수가 인상(‘26.1월 건정심 의결, ‘26.3.1.~ 적용)

 < 추진방향 3 : 건강보험의 재정적 지속가능성 제고 >

 ➊ 건강보험 재정건전성 강화를 위한 지출 효율화를 추진한다.

 합리적인 의료이용 유도를 위해 외래진료 본인부담 차등화 기준을 강화*하고, 과잉진료 방지를 위한 ‘현명한 선택 캠페인’ 확대 및 부당청구 관리를 위한 요양기관 사전예방활동 본사업을 시행한다.

 * (현재) 年 외래진료 365회 초과 시 본인부담 90%(‘24.7~) → (개선) 300회 초과 시 (시행령 개정 예정, ’26.下)

 ➋ 비급여 모니터링 강화 및 정보공개 범위 확대, 관리급여* 도입(’26.3분기)을 통해 적정 의료 제공을 위한 비급여 관리를 강화하고, 실손보험 보장범위‧비급여 분쟁조정기준 등 건강보험-실손보험 간 연계를 강화할 계획이다.

 * 관리급여 법적 근거 마련 완료(‘26.2월, 국민건강보험법 시행령 개정)

 ➌ 보험료 부담의 공정성과 형평성 향상을 위해 재산보험료 부과 방식을 현행 등급별 점수제에서 정률제로 개편(’26.下)하고, ‘건강보험료 부과체계 개편기획단’ 운영을 통해 보험료 부과기준의 합리성을 확보한다.

 ➍ 건강보험 당기수지 흑자폭이 감소(’25. 4,996억원) 중인 상황으로 재정 운영의 안정성 확보를 위한 국고지원 예산 확대를 추진하고, 투명성과 지속가능성 향상을 위해 올해 처음으로 5년 단위 중장기 재정전망을 추계하여 공개할 계획이다(’26.上).

 < 추진방향 4 : 안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 >

 ➊ 혁신 신약의 가치 보상 등을 통해 환자의 접근성을 제고한다.

 신약의 혁신성 등 가치가 잘 반영될 수 있도록 비용효과성 평가를 지속적으로 개선하고, 약가유연계약제 확대*를 통해 글로벌 경쟁력 강화를 도모한다.

 * 건보공단-제약사 간 고시 약가 외 별도 계약 합의하여 운영하는 제도로, ’혁신형 제약기업이 개발한 신약 등 → 신약 및 바이오시밀러 등‘으로 확대 추진(요양급여규칙 개정, ’26.上)

 필수의약품의 안정적인 공급체계를 마련하기 위해 약가 우대를 강화*하고(’26.下), 신속한 약가 보전 등의 지원을 통해 수급 불안정을 해소한다.

 * (퇴장방지) 지정기준 현실화, 원가보전 기준 상향(저가의약품 대상), 원가 산정방식 개선 
   (약가우대) 국산원료 사용한 국가필수의약품 약가 우대 범위를 기 등재 약제까지 확대

 ➋ 혁신 의료기기의 신속 진입을 지원하고, 치료재료 관리체계를 개선한다.

 ’26.1월 시행된 시장 즉시진입 의료기술 제도의 안착을 지원하고, 인공지능(AI) 기술 진화 속도에 맞춰, 인공지능(AI) 의료기기의 건강보험 정식 등재방안을 검토한다.

 공급부족 치료재료 대응체계를 통해 공급현황 등을 집중 모니터링하고, 치료재료 제도 전반에 대한 개선방안 마련(’26.下)을 추진한다.

 ➌ 혁신 유도를 위한 데이터 활용을 지원한다.

 공익 목적의 의료AI 연구‧산업에 건강보험 데이터의 안전한 활용을 지원하도록 원격접속 시범사업(1차: ’26.上, 2차: ’26.下)과 개인정보 식별 우려가 없는 합성데이터* 개발 연구를 추진하고, 연구자의 건보 데이터 접근성 강화를 위해 오프라인 분석센터 4개소를 확충한다.

 * 원본 데이터와 통계적 특성이 유사하게 만든 가상의 데이터로 개인정보 미포함

 건강정보 고속도로* 데이터 제공기관도 종합병원급 의료기관 등과 연계하여 확대를 추진한다.

 * 여러 곳에 분산된 본인의 개인 의료데이터를 표준화된 형태로 손쉽게 조회‧관리하고, 원하는 곳(본인동의 기반)으로 전송하는 국가적 의료데이터 중계시스템 

 보건복지부는 “제2차 건강보험 종합계획의 3차년도 시행계획을 통해 지역‧필수‧공공의료를 강화하여 꼭 필요한 의료가 적시 제공될 수 있도록 하고, 혁신을 통한 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획이다”라며, “국정과제와 연계하여 더욱 내실있게 추진하겠다”라고 밝혔다.