보건복지부는 2월 27일(목) 14시에 2025년 제4차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하여 ▲소아 고난도 수술 보상 강화 ▲부인암 진료 보장성 강화 방안 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(신약등재)을 의결하였다.
이번 위원회에서 의결된 안건들은 소아, 부인암, 중증․희귀질환 치료 등에 대한 공정한 보상과 보장성 강화를 위한 것으로 난이도가 높고 자원소모가 많아 공급이 부족하거나 환자의 경제적 부담이 큰 분야를 개선하는 데 중점을 두었다.
고난도 소아 수술 가산항목이 확대되고, 6세 이상 16세 미만 소아・청소년 대상 가산이 신설된다. 앞으로는 의료기관 종별에 관계없이 입원 중인 6세 미만 소아 대상 고난도 수술 가산항목 319개가 추가(현 284→603개)되며, 상급종합병원 및 종합병원에 입원 중인 6세 이상 16세 미만 소아에 대해서는 가산 적용항목(487개*)에 대해 100% 가산한다.
* 6세 미만 고난도 수술행위 중 6세 이상 16세 미만 수술시에도 가산이 필요한 항목 선정
자궁경부암, 유방암 등 부인암 진료에 대한 건강보험 보상도 강화된다.
복강경 또는 개복을 통해 암조직을 포함한 자궁, 자궁경부 등을 광범위하게 절제하는 자궁절제술과 달리 자궁경부암 초기단계에서 경부 부위만 절제하여 자궁체를 보존하여 가임력을 유지할 수 있는 ‘광범위 자궁경부절제술’ 행위목록을 신설*하고 난이도 등을 고려하여 보상수준을 강화**한다.
* 그 간의 자궁경부 절제술은 행위분류가 없어 광범위자궁적출 수술 행위를 준용
** 그간 준용・청구해왔던 기준인 ｢광범위자궁적출 및 양측골발림프절절제술｣의 121% 수준으로 보상
유방암 진단의 경우 진단 정확성과 병변발견율 향상에 따라 초음파, MRI 대비 비용효과성이 높아진 디지털 단층영상합성촬영술을 비급여에서 급여로 조정한다.
2025년 3월부터는 희귀질환인 “트랜스티레틴 아밀로이드성 심근병증*”에 대해 국내 유일하게 허가된 치료제인 빈다맥스캡슐(주성분:타파미디스)에 건강보험이 적용된다. 해당 질환은 희귀질환자 산정특례 대상으로 본인부담률 10%가 적용되어 환자의 경제적 부담이 대폭 완화될 것으로 기대된다.
* 트랜스티레틴 단백질이 불안정해지면서 심장에 아밀로이드가 비정상적으로 축적되어 심장 근육의 장애를 일으키는 희귀질환
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