보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험심사평가원(원장 강중구)과 함께 ‘2025년 요양기관(병·의원) 자율점검 추진계획’을 수립하고, 2025년 3월부터‘동맥경화용제 구입․청구 불일치’ 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.
자율점검제도는 병·의원에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 건강보험심사평가원이 병·의원에 통보하고, 병·의원이 자발적으로 부당․착오청구 내용을 시정하여 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.
자율점검을 성실히 이행한 병·의원에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사 및 행정처분은 면제한다.
올해 시행할 자율점검 대상항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한‘자율점검운영협의체* 논의를 통해‘동맥경화용제 구입․청구 불일치’ 등 총 7개 항목을 선정하였다
* (자율점검운영협의체) 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협회 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한한의사협회, 보험심사간호사회, 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단으로 구성
2025년 자율점검 대상 항목 및 시행시기는 다음과 같다.
연번 | 대상 항목 | 시행시기 |
1 | (약국) 동맥경화용제 구입‧청구 불일치 | 상반기 |
2 | 생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구 | |
3 | (치과) 동일악에 실시한 완전틀니 및 임플란트 요양급여비용으로 청구 | |
4 | 항생제 주사제 구입‧청구 불일치 | |
5 | 하기도 증기흡입치료 적응증 불일치 | |
| 하반기 | ||
6 | 척수신경말초지차단술 착오청구 | |
7 | 혈액투석수가에 포함된 드레싱을 단순처치로 청구 |
우선, 3월부터 약국의 ‘동맥경화용제 구입․청구 불일치(약 300여 개소)’ 항목과 ‘생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구(약 180여 개소)’ 항목에 대하여 부당․착오 청구 개연성이 높은 병·의원을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.
또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)로 착오 등에 따른 부당청구 자진 신고가 가능하며, 이 경우 현지조사 및 행정처분을 면제한다.
보건복지부 이중규 건강보험정책국장은“이번 자율점검을 통하여 병·의원 스스로 부당 청구한 내역에 대하여 자율시정하고, 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지함으로써 건전한 청구문화 풍토를 조성하고, 착오 청구를 예방할 수 있도록 적극적인 협조를 기대한다”라고 밝혔다.
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